POR EL DERECHO AL DESARROLLO DE LA AUTONOMIA:



POLITICA DISTRITAL DE SALUD MENTAL





INTRODUCCIÓN



Una ciudad más humana, es una ciudad cuya prioridad son los sujetos. Es una ciudad en la que las personas se conciben como seres integrales en los que se conjugan como un todo, lo físico, lo mental, lo espiritual y lo relacional. Seres con necesidades, expectativas, sentimientos y sueños. Seres con derecho a una vida digna y a una vivencia grata.



Es una ciudad, en la que se promueve el desarrollo personal y colectivo, el ejercicio efectivo, progresivo y sostenible de los derechos y el ejercicio de una vida cotidiana, que vale la pena vivirse. Allí, no se tolera el sufrimiento, la violencia, la injusticia, la explotación, la pobreza, la discriminación y la exclusión. Es una ciudad equitativa y solidaria, en la que se generan condiciones para que prevalezca la vida. Una vida cotidiana, con autonomía y calidad.



En este marco, la Política Distrital de salud mental se concibe como una estrategia en el logro de una ciudad humana, soportada en el esfuerzo del Estado y la sociedad por garantizarle a los sujetos y los colectivos las condiciones de vida digna para el ejercicio de su libertad, el desarrollo de su autonomía y de los proyectos de vida, sin discriminación de ningún tipo, es decir sin distinción de raza, religión, etnia, ideología o condición económica y social y en donde la comunidad la reconozca como tal y la exija.



En consecuencia, la respuesta social dirigida a promover el desarrollo y la autonomía de los sujetos y los colectivos parte de la identificación de los aspectos que exponen a estos a situaciones que restringen dicho desarrollo, así como de las particularidades que expresan vulnerabilidad, especialmente las que reflejan inequidad, y que se evidencia en impactos negativos para la salud mental, a partir de lo cual definir agendas sociales de intervención desde el Estado y la sociedad en su conjunto que se articulen desde la perspectiva de responder a las necesidades identificadas, superando la mirada clásica de respuesta según las posibilidades de la oferta institucional.



Desde esta perspectiva, se requiere un trabajo transectorial que garantice la confluencia de esfuerzos y recursos de diversas instituciones del orden distrital y nacional , que se concreta en la necesidad de interacción permanente entre el sector salud y otros sectores del Estado y la necesidad de una respuesta social organizada para el mejoramiento de las condiciones de salud mental de la población y en consecuencia de su calidad de vida y bienestar.



1- LA SALUD MENTAL: UNA DEUDA HISTÓRICA FRENTE AL DESARROLLO DE LA AUTONOMÍA DE LOS SUJETOS EN LA CIUDAD



En la ciudad existen condiciones de diverso orden que históricamente restringen el desarrollo de los sujetos y los grupos, y que se expresan en la vulneración sistemática del derecho a vivir con dignidad y a contar con condiciones de desarrollo y autonomía, entendida esta como el ejercicio de la libertad en relación con las decisiones que los sujetos toman en el marco de sus deseos y necesidades; al tiempo que en plano colectivo la concreción de autonomía se refiere a las posibilidades que tienen los grupos de tomar parte activa en las decisiones que afectan a todos, es decir lo que se define en la esfera de lo público.



Dentro de las condiciones que limitan el desarrollo de autonomía, la violencia se identifica como un factor, que genera diversas impactos, a tal grado que se considera el mayor problema de salud pública en Colombia” . Irrumpe en la vida cotidiana de los sujetos y los vulnera. Crea una atmósfera de inseguridad, amenaza, desconfianza y escepticismo, que ayuda a mantener y reproducir la violencia"



La violencia constituye un problema multidimensional socialmente relevante y de elevada complejidad. En él confluyen factores sociales, políticos y culturales que dan cuenta de sus más variadas manifestaciones y que cambian según el tipo de evento y la comunidad en donde ocurren, por lo que su abordaje supone un trabajo intersectorial, interdisciplinario e integral.



Su manifestación más dramática es la pérdida de vidas. En Bogotá, la primera causa de muerte en hombres de 15 a 44 años de edad, es el homicidio con una tasa de 303 x 100.000 habitantes . Homicidios que ocurren en situaciones de la vida cotidiana, como resultado de las diferencias entre ciudadanos y están vinculados al uso de alcohol y a la tenencia de armas, principalmente durante la noche y los fines de semana y los festivos. El 55,4% de los homicidios se cometen entre sábados y lunes y el 58,8% acontecen entre las 7 p.m. y las 2 a.m.



Esta situación es intolerable, porque expresa la ausencia de garantías para la vida y el desarrollo de las gentes, sin dejar de lado las profundas repercusiones sanitarias y psicológicas, para las familias de las víctimas, los testigos y las comunidades y los costos para el sistema de salud y la sociedad, los costos humanos, en términos de en años de vida saludable perdidos y los daños incalculables en la estructura social.



De igual modo, las lesiones de causa externa que no resultan necesariamente en la muerte, ocasionan daños físicos y trastornos psicológicos que limitan el desarrollo individual y social de las víctimas. Además, congestionan los servicios de salud, afectan los costos globales de atención, su calidad y cobertura. Este tipo de situaciones, ocurren de manera diferencial en la ciudad, afectando mayoritariamente a las personas y comunidad en condiciones de vida más precarias y en los grupos sociales con mayor vulnerabilidad. Así, con excepción de los accidentes de tránsito, se observa una frecuencia más alta de muertes por causas externa en localidades como Los Mártires (61,2 x 100.000 habitantes) y Santa Fe (97,1 x 100.000 habitantes) observándose en esas localidades un exceso de riesgo en comparación con otras de la ciudad .



Otra manifestación concreta de la violencia, es la violencia intrafamiliar, resultado de las relaciones inequitativas e injustas entre miembros del grupo familiar y expresión de las relaciones de dominación y subordinación basadas en la edad, sexo ó posición de algunos de sus miembros . La violencia intrafamiliar impide el desarrollo de autonomía y el goce de una buena calidad de vida especialmente a las mujeres, los adolescentes, los niños y las niñas, los adultos mayores, y aquellas personas que padecen alguna limitación física, social o mental.



La mayoría de casos ocurren en contra de las mujeres, situación que refleja una clara inequidad de género y la persistencia aún de relaciones injustas de dominación y fuerza, que no se permiten el ejercicio de la autonomía y desarrollo. De los casos registrados anualmente al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses desde 1998, en más del 50% de los casos la víctima ha sido una mujer, con un rango entre un 79,16% en 1998 y un 59,1% en el 2003 , siendo más frecuentes en su orden la violencia emocional, la física y la negligencia.



Esta situación resulta intolerable. Las agresiones contra las mujeres, afectan no sólo su integridad física y emocional de la mujer, sino que recortan sus derechos y autentican la asimetría en las relaciones de género. No es posible que en un estado de derecho, se vulnere o permita vulnerar el derecho de la mujer a un trato igualitario, al desarrollo de su autonomía y a una vida digna y de calidad.



En el marco de esta forma de violencia, se inscribe la violencia contra niños, niñas y adolescentes en forma de violencia física, emocional, sexual o manifestándose como negligencia y abandono, fenómeno que pone en evidencia la vulnerabilidad de este grupo social. El 18% (4.725) de los casos de violencia intrafamiliar durante 2001, fueron contra menores de edad . Del total de menores fallecidos por maltrato durante ese año, el 61% fueron menores de 5 años . Durante el 2002, el 43% de los niños, niñas y adolescentes que murieron violentamente fueron asesinados y el 13% se suicidaron .



Asimismo, del total de dictámenes sexológicos realizados por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias (3.746) durante el 2002, el 92% fueron practicados a menores, particularmente en el grupo de edad de 5 y 14 años. En un 82% de los casos las agresiones sexuales son cometidas por personas familiares ó conocidas .



Otra expresión de la violencia intrafamiliar, el maltrato a los adultos mayores se concreta como abandono, atención limitada, abusos físicos y psicológicos y la violación de sus derechos. La fragilidad de este grupo poblacional obedece por una parte a su situación de dependencia y aislamiento social, y por otra ser un grupo poblacional sujeto de exclusión y discriminación sistemática, atendiendo a una racionalidad que los concibe como devaluados, improductivos y onerosos.



La violencia afecta de manera marcada la salud mental de las personas y comunidades, aunque estas consecuencias, no son siempre fáciles de estimar . La violencia causa dolor, sufrimiento, desesperanza y deterioro de la calidad de vida. Está en la base de trastornos de ansiedad, depresivos y de personalidad, de intentos de suicidio y del consumo de sustancias.



Bogotá es la ciudad que presenta la prevalencia de vida de trastornos mentales más elevada del país con un 46.7% y de trastornos afectivos con un 21.2%. Además, la ciudad presenta la segunda prevalencia de vida más alta del país de trastornos de ansiedad con un 21.7%. En relación con la distribución por género, entre los hombres el abuso del alcohol es el problema más común, en tanto que para las mujeres es la depresión mayor. Vale la pena destacar, que gran parte de los trastornos mentales inician en edades tempranas de la vida, siendo a la infancia y a la juventud, grupos particularmente vulnerables a estas condiciones, que, aunque de base biológica, en su mayoría son consecuencia de dificultades de la vida diaria. Los registros de la Línea 125 del CRU, del segundo semestre del 2003 muestran de hecho que el 79,1% de las consultas por urgencias, corresponde a trastornos de ansiedad o depresión de carácter reactivo o adaptativo .



Con relación al consumo de sustancias, el 84% de los bogotanos consume alcohol, el 90% de los hombres, el 78% de las mujeres y el 67% de los jóvenes entre los 12 y 15 años. El consumo de bebidas alcohólicas es muy preocupante, toda vez que se vincula en más de un 50% a los homicidios, suicidio y accidentes de tránsito que ocurren en la ciudad. En la ciudad hay un 20% de población que fuma; y un 7.1% que consume tranquilizantes, siendo este consumo mayor en mujeres de 50 a 60 años de edad y de estratos altos. El consumo de marihuana, cocaína y bazuco muestra registros de 1.4%, 0.5% y 0.4% respectivamente, con predominio en adolescentes y jóvenes entre 16 y 19 años de estratos medios y altos.



A lo anterior se suma una creciente sensación de "no futuro" entendida como la imposibilidad de la realización de los planes y proyectos de los sujetos que se expresa en desesperanza, apatía, soledad y el aislamiento. La expresión más evidente de esta situación es el intento de suicidio y los suicidios observados en la ciudad. La tasa de suicidio para el 2003 fue de 4,2 x 100.000 habitantes observándose este fenómeno en todos los grupos de edad y en todas las localidades, siendo más frecuente en hombres que en mujeres, destacándose la presencia de suicidios en niños de 11 a 14 años. Entre los intentos de suicidio se observa un mayor predominio en mujeres (59%), en su mayoría en el grupo de edad de 16 a 25 años, con un predominio en las localidades de Kennedy, Ciudad Bolívar y Suba, consideradas localidades que por condiciones de vida y salud se consideran en emergencia social .



Esta sensación de No futuro, es más evidente en los jóvenes y más común en zonas con condiciones de vida más precarias. Vinculados a este fenómeno aparecen también el estrés, la depresión, el suicidio y el consumo de sustancias, junto con el pandillismo, la conducta delincuencial y la violencia. De hecho, en los diagnósticos locales con participacición social adelantados por la Secretaría Distrital se observan mayores reportes de violencia entre los jóvenes y de pandillas en las zonas con más precarias condiciones de vida de todas las localidades.



La desesperanza asociada a carencia de oportunidades ha sido correlacionada con la severidad del intento de suicidio. Sólo en 20 a 25% de estos casos se ha encontrado asociación entre tentativas autodestructivas y trastornos psiquiátricos, tales como: desórdenes afectivos, conducta antisocial y abuso de alcohol y drogas. Sólo una minoría tiene problemas de adaptación y rendimiento escolar .



La conducta suicida en adolescentes y jóvenes se halla asociada a lo que se ha denominado "ausencia de futuro" ó la inexistencia de un proyecto de vida y el reconocimiento de un espacio dentro de la sociedad de la cual es parte, el consumo de sustancias incluyendo las bebidas alcohólicas y la violencia intrafamiliar suelen ser factores asociados.



La discrepancia entre las expectativas y las posibilidades, se vincula frecuentemente con estrés. Este se manifiesta como fatiga, dolores de cabeza, irritabilidad, mal humor, gastritis, cefalea, insomnio y trastornos psicológicos. La presencia de estrés, se ha relacionado de manera directa con el entorno laboral en el que la inestabilidad y sobrecarga laboral, la rapidez y premura en entrega de productos o tareas, la necesidad de toma de decisiones, la fatiga o esfuerzo físico, el excesivo número de horas laborales, cambios en el trabajo, la falta de participación en la toma de decisiones, y cambios tecnológicos que exigen conocimiento y adaptación, no promueven el desarrollo de autonomía y más bien se vinculan con consumo de alcohol y cigarrillo, ausentismo laboral, baja motivación en el trabajo, baja autoestima, aumento de nivel del colesterol, mortalidad por enfermedad coronaria.



Un problema conexo a la salud mental y que genera gran preocupación es el embarazo precoz entre niñas y adolescentes en la ciudad, si se considera que en el 2002 se presentaron 14.8 partos por 10.000 nacidos vivos en niñas entre los 10 y los 14 años, y 657.4 partos por 10.000 nacidos vivos en adolescentes entre 15 y 19 años. Los embarazos no planeados han aumentado considerablemente: según un estudio de la Secretaría de Salud y la Fundación FES en las localidades de Santa Fe, Usme y Ciudad Bolívar, en 1998 el 58% de los embarazos fueron no planeados, y aumentó a 65,9% en 2003. El aborto inducido registrado se mantiene alto: del 5% de los embarazos en 1998 sólo bajó a 4,15% en 2003. Todos estas situaciones se convierten en limitantes para el logro de proyectos de autonomía de los sujetos, en tanto se comparte la idea que en muchos casos el embarazo precoz se convierte en alternativa frente a las limitadas posibilidades de desarrollo en contextos en los que la calidad de vida esta deteriorada.



Todas las situaciones mencionadas, se hacen aún más críticas en ciertos grupos poblacionales cuya vulnerabilidad crece por diversas razones. Este es el caso de la población desplazada, en la que se conjugan el desarraigo, el temor, el duelo por las pérdidas y la "búsqueda de supervivencia física y material” como condiciones vulnerantes, que propician el consumo de sustancias, los trastornos de ansiedad, los trastornos depresivos, los embarazos tempranos, la prostitución y la expresión de traumas psicológicos derivados de la exposición al conflicto; que limitan las posibilidades de desarrollo y de una vida con calidad; y que no permiten la atención de las necesidades psicológicas y sociales de esta población.



En similar situación de vulnerabilidad, aunque tratándose de una circunstancia diferente, se encuentran las personas en proceso de reincorporación a la vida civil, que han llegado a la ciudad, siendo en ellas quizás factores vulnerantes más influyentes, los problemas de seguridad personal que junto con el desarraigo y las dificultades de adaptación social y otro tipo de necesidades materiales, se conjugan e impiden a estas personas, el desarrollo de su autonomía y una mejor calidad de vida.



Bogotá es uno de los principales receptores de ambas poblaciones. Para finales del año 2003 la cifra de personas en situación de desplazamiento que llegaron a la ciudad fue de aproximadamente de 90.000. Para el final de este año, el Ministerio del Interior estima que llegarán a Bogotá aproximadamente 12.000 personas en proceso de reincorporación a la vida civil. Es un imperativo para la ciudad, dada la cantidad de personas desplazadas y en proceso de reincorporación, y las circunstancias por la que atraviesan, generar una respuesta social integral que de cuenta no solo de la atención de sus necesidades materiales sino que le garantice a esta población condiciones para el desarrollo personal y colectivo y mecanismos para su inclusión social



En resumen, el impacto negativo en la salud mental en la población tiene una variada y compleja trama de expresiones todas ellas muy vinculadas con la violencia, el desplazamiento, las pocas oportunidades de desarrollo y la precariedad en la calidad de Vida, así como con el incremento de las relaciones conflictivas y el debilitamiento del tejido social. Estas expresiones se presentan de manera diferenciada siendo más notorias en los grupos más pobres, en los desplazados, en las mujeres, en los niños y adolescentes y en los adultos mayores.



2- LAS RESTRICCIONES DEL DERECHO A LA SALUD MENTAL EN BOGOTÁ



La política distrital de salud mental busca garantizar el derecho de los sujetos al desarrollo de su autonomía, entendida esta como el ejercicio de la libertad en relación con las decisiones que los sujetos toman en el marco de sus deseos y necesidades; y que en el plano colectivo se concreta en las decisiones que nos afectan a todos, es decir lo que se define en la esfera de lo público. Ahora bien, las posibilidades de decisión de sujetos y colectivos se dan en contextos y lugares específicos, léase territorios sociales, donde las condiciones de vida adquieren materialidad y determinan mayores o menores posibilidades de desarrollo que se reflejan en mayores o menores posibilidades de tener una vivencia con salud mental.



En este sentido, es necesario trascender de la simple observancia de situaciones o fenómenos que a primera vista aparecen como las expresiones negativas de la salud mental, hacia una problematización de los mismos que permita una mayor comprensión, con la perspectiva de identificar puntos críticos que orienten la acción y la respuesta social a dichas situaciones.



Así, por ejemplo, en la comprensión de la conducta violenta en general es relevante una mirada más integral. Los estudios realizados tienden a mostrar que las contravenciones, infracciones y delitos se hallan asociados a factores tales como el consumo de psicoactivos, la deserción escolar y los patrones de crianza centrados en el acto punitivo, todos estos en estrecha relación con la pobreza, la iniquidad y la falta de oportunidades. En el estudio realizado por la Secretaría Distrital de Salud y la Cárcel Distrital de Bogotá, en el año 2003, se señala como el 76% de los reclusos se encontraban entre los 17 y 29 años de edad, pero además pone en evidencia que el 80.7% de ellos solo alcanzaron el tercer grado de primaria y que más del 52% no disponen seguridad social en salud y consideran a su familia como su red de apoyo fundamental. Dicha situación indica, entre otras cosas, una carencia de oportunidades para los jóvenes, expresado en una ausencia de futuro y desesperanza.



En este plano, cabe destacar que Bogotá es una ciudad más desigual y más pobre que hace diez años. Sin duda, la población con necesidades básicas insatisfechas (NBI) ha disminuido, gracias a la mayor cobertura de los servicios públicos básicos y a las inversiones sostenidas en infraestructura. Sin embargo, ha aumentado el número de familias que no pueden pagar el costo creciente de esos servicios básicos, como tampoco logran acceder a otros servicios más complejos como los de salud y educación. Muchas familias han tenido que disminuir las raciones diarias de alimentación para cubrir otros gastos, como lo muestra la Encuesta de Calidad de Vida (ECV) de junio de 2003. Esto significa que se ha incrementado la pobreza, pero la medida de NBI no logra captar el fenómeno. Sólo si se mide por línea de pobreza (LP), es decir, por los ingresos familiares en contraste con el costo de la canasta básica de bienes y servicios, el problema resulta alarmante: entre 1993 y 2003, la población por debajo de LP pasó del 44,9% al 50%, lo que significó cerca de un millón de pobres más. Por debajo de la línea de indigencia (LI), el aumento fue del 8 al 17% en el mismo período.



Los ingresos de las familias se han visto afectados por el desempleo y la precariedad del trabajo. En Bogotá persiste la más alta tasa de desempleo de las ciudades del país, además del alto subempleo e informalidad. En el año 2000, la ciudad contaba con una población en edad de trabajar de 5.041.000 personas, una población económicamente activa de 3.300.000, un total de desocupados de 667.000 y de inactivos de 1.742.000. Estas cifras superan en más del 50% las registradas en las demás ciudades. Evidencia de esta precarización de la calidad de vida se encuentra en el incremento de casos de suicidio individual, que para el año 2003 se presenta como la única muerte violenta que se incrementó con un ascenso del 5%, y la visibilización del homicidio- suicidio a partir del año 1999, situaciones que se encuentran asociadas a la falta de opciones y oportunidades.





El aumento de la precariedad ha sido desigual. La segmentación progresiva de la ciudad ha ubicado a los pobres en unas localidades más que en otras, razón por la cual la Alcaldía Mayor ha acudido a la declaración de emergencia social para seis de las 20. Esta desigualdad se expresa en severas inequidades y en el detrimento diferenciado de la salud mental de la población bogotana, como se evidenció en el apartado anterior.



Adicionalmente, la pobreza e iniquidad como causa de violencia, se suman las relaciones sociales autoritarias que generan desequilibrio de poder y se expresan, por ejemplo, en las conductas coercitivas, pero también en las situaciones de institucionalidad que estigmatizan, reproducen y emiten un discurso con tendencia a la "naturalización de la violencia" en las redes sociales. Esto ha aumentado el nivel de violencia simbólica de manera tal que se instituyen discursos y prácticas hegemónicas que desde el lenguaje que imponen una única lógica que imposibilitan el reconocimiento de las diferencias.



En este marco, se pone en serio cuestionamiento la lógica de la democracia social, entendida como la posibilidad de construir colectivamente sentidos compartidos, en la medida en que la relación de los ciudadanos y el Estado con frecuencia refiere autoritarismo y el predominio de relaciones de poder de dominación, esquema que se reproduce en el conjunto de las instituciones de la sociedad.



En esta medida se van generalizando las posturas y valores individualizantes y poco solidarios que restringen las respuestas sociales frente a los retos de la vida cotidiana, lo que se evidencia en el debilitamiento del tejido social y de la participación y organización social. Bogotá es una ciudad que si bien cada vez es más moderna, es también más inequitativa, insolidaria e indiferente. Una ciudad en la que no se asume que el bienestar y la calidad de vida son una responsabilidad colectiva, una ciudad de todos. Una ciudad con muchas ofertas pero poco tiempo. En la que el tiempo, el tránsito, la ocupación y la inseguridad nos impiden relacionarnos.



Tal es como hemos configurado el escenario en el que vivimos, Un escenario en el que los ciudadanos sienten soledad, indiferencia y aislamiento. Que genera relaciones funcionales entre los ciudadanos en las que no media el reconocimiento del otro. En las que el otro es un “objeto de consumo” y en las que las personas se afirman negando a los otros. Un escenario en donde, como resultado de lo anterior, emergen el estrés, la depresión, el suicidio y el uso de sustancias , vinculados al aislamiento social, la marginación y la pobreza. Un escenario en el que muchos ciudadanos /as se sienten abandonados y en el que de hecho, muchos son abandonados.



Así, la salud mental como opciones para el desarrollo de la autonomía implica la construcción desde el Estado y la sociedad de condiciones para que los sujetos cuenten con alternativas que les permitan construirse socialmente, que no es otra cosa que la garantía al autoreconocimiento y la definición de su propia identidad, lo que le posibilita construir sentidos a lo largo de la vida. Dicha construcción de opciones se enfrenta a la existencia de exposiciones que limitan sus posibilidades de desarrollo, exposición que es diferenciada, por lo menos, por condición socioeconómica, género y ciclo vital y con la presencia de riesgos e impactos igualmente diferenciados.



3- LOS LIMITES DE LA RESPUESTA SOCIAL EN EL DESARROLLO DE LA AUTONOMÍA DE LOS CIUDADANOS/AS



Si bien, tanto al nivel de otros sectores se han desarrollado un sin número de acciones por el desarrollo, bienestar y la calidad de vida de los ciudadanos, en general la respuesta social en materia de salud mental y desarrollo de autonomía, no está suficientemente articulada, tiende a ser asistencialista, no promocional, prescriptiva, poco equitativa y poco solidaria.



La existencia de representaciones sociales ligadas a una imagen de la salud mental como equivalente a enfermedad, como algo ajeno y estigmatizante y/o como algo de caridad, puede considerarse como un factor que obstaculiza la participación de la comunidad conduciendo a su marginación y sobre todo a la no exigibilidad de sus derechos. La gente a pesar de tener problemas psicosociales o enfermedades mentales no consulta ni exige respuestas, por dicha percepción, lo que ha hecho que las comunidades no se vinculen a procesos para transformar.



Para la comunidad, y dicho sea de paso para las instituciones, es difícil reconocer, que la salud mental tiene que ver con la expresión de la subjetividad, el desarrollo personal y social, con el desempeño escolar y laboral, con el bienestar, la calidad de vida, la autonomía, la solidaridad, la convivencia y la democracia.



Quizás con excepción de algunas asociaciones de pacientes, más de carácter terapéutico, no se ha desarrollado organización comunitaria, ni movilización en social que exija el derecho a tener salud mental y en función de esta su derecho a la autonomía, y el desarrollo a unas mejores condiciones de vida.



Si bien se ha avanzado bastante en el trabajo intersectorial en el desarrollo de procesos sociales de carácter promocional y hay procesos conjuntos alrededor de problemas específicos, como el abuso sexual, el maltrato infantil y la discapacidad, el accionar intersectorial no es aún lo suficientemente articulado e integrado. La ausencia de proyectos conjuntos genera duplicidad y poca complementariedad de las acciones. Las intervenciones tienen la tendencia a ser asistencialitas y no incorporan una perspectiva promocional y de derechos que apunte a generar condiciones que promuevan el desarrollo de los sujetos y afecten positivamente aquellos factores que los vulneran y que generan los casos. Existe la tendencia beneficiar las mismas poblaciones, generando inequidades y poco impacto social. Finalmente algunas de las intervenciones son prescriptivas, no atendiendo a las necesidades y particularidades de cada grupo según su contexto particular.



De otra parte, lo que más limita la respuesta sectorial, es el carácter marginal que tiene la salud mental en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y que ha llevado a prácticamente la extinción de los servicios de salud mental en el país. Si bien Bogotá, ha mantenido la oferta pública de servicios, ésta se halla limitada a la población vinculada y no incluye a las personas pertenecientes al régimen contributivo y subsidiado; lo que ha conducido a que sea mejor para efectos de la atención en salud mental, estar en la condición de vinculado que tener un plan de beneficios.



A pesar de la existencia de una red de salud mental y un mecanismo para el pago de servicios de salud mental para población vinculada, hay hospitales que no los ofertan ó sólo ofertan algunos servicios o no funcionan de manera integral en red argumentando en algunos casos carencia de interés o poca rentabilidad de los paquetes particularmente de los paquetes de hospitalización. La atención continúa siendo muy medicalizada pese a la introducción de enfoques de intervención más centrados en la construcción social de las alternativas, al trabajo en redes y a un trabajo basado en la comunidad.



La capacidad instalada es insuficiente para atender las demandas de la comunidad. Si se asume que la demanda real por salud mental corresponde al 1,8% de toda la consulta de la red de servicios, habría 1 cama psiquiátrica disponible por cada 26 casos psiquiátricos, considerando que solo un 10% de estos requiera hospitalización, 1 psiquiatra y un psicólogo por cada 827 casos, 1 terapeuta por cada 1611 y 1 trabajadora social por cada 1700 casos psiquiátricos ocurridos a población vinculada. Adicionalmente la capacidad instalada y la oferta es menor en la red norte y sur occidente con relación a la subred sur y centro oriente. Ello conduce a que las personas que viven en las localidades del norte y del occidente de la ciudad tengan dificultades para el acceso a los servicios de salud mental y una oferta integral de servicios.



El recurso humano disponible es también insuficiente, se siente mal remunerado y en peligro permanente ante la amenaza continua de cierre de servicios. Las condiciones y continuidad de la contratación no son las adecuadas y el personal contratado no se ajusta a lo ofertado en los portafolios de servicios de los hospitales.



De otra parte, la falta de información oportuna es otro factor que limita la respuesta sectorial. Por un lado, no tenemos unos indicadores que de cuenta de la salud mental en términos de desarrollo de autonomía y por otro, las acciones que se realizan están soportadas en estudios nacionales, que no son representativos para Bogota. Sólo contamos con unos sistemas de vigilancia específicos, entre los que se incluyen el VESPA que es un sistema de vigilancia de la conducta adictiva en centros de tratamiento, el SIVIM que da cuenta de los casos de violencia intrafamiliar y el Sistema de Vigilancia de Lesiones de Causa Externa.



Adicionalmente, las acciones de salud pública no son sistemáticas, responden a la urgencia y son de carácter incremental. La articulación de las acciones comunitarias a la red de servicios aún es limitada y algunas estrategias como los grupos formados e informados tienen un carácter prescriptito que no distingue las diferencias entre las comunidades.



4- LA SALUD MENTAL COMO EL DERECHO AL DESARROLLO DE LA AUTONOMÍA DE LOS CIUDADANOS/AS



La política distrital de salud mental busca promover el derecho al desarrollo de la autonomía de los sujetos y los colectivos, mediante el desarrollo de intervenciones transectoriales y sectoriales, de enfoque promocional y de carácter integral, que constituyan una respuesta social efectiva, equitativa, solidaria y sostenible, a las necesidades de las personas, las comunidades y la ciudad.



Se propone que los ciudadanos y el Estado reconozcan la salud mental como esencial para el desarrollo personal, la vida cotidiana y el ejercicio de la autonomía, la ciudadanía y los derechos. También se propone que las comunidades, instituciones y estamentos políticos, reconozcan la salud mental como fundamental para la interacción, la convivencia, la equidad y el desarrollo económico y social.



En virtud de dicho reconocimiento, se define que la salud mental sea una prioridad para el distrito, que se refleje en iniciativas concretas, que promuevan y mejoren las condiciones de vida y salud de los ciudadanos. También supone reconocer que la salud mental se pone en juego en el acontecer cotidiano y se expresa por medio de los comportamientos, actitudes, sentimientos de las personas y por las prácticas sociales e imaginarios de los colectivos y que por lo tanto, el trabajo en salud mental supone trabajar sobre dichos comportamientos, actitudes, practicas y representaciones en el marco del proceso de socialización y de las condiciones que las generan y que el trabajo en salud mental es para todos los habitantes de la ciudad y no sólo a las personas con enfermedad mental.



Así, por ejemplo, se espera que los proyectos de desarrollo de infraestructura, vivienda, ambiente o transporte, identifiquen como están mejorando ó contribuyendo a las condiciones de salud mental de los ciudadanos y busquen promoverlas.



Finalmente, se espera que cada uno de los ciudadanos considere la importancia de su situación de salud metal y se pregunte acerca de como contribuye a las condiciones de salud mental de sus familias y con-ciudadanos.



La política distrital de salud mental requiere un trabajo articulado en tres planos, el plano social comunitario, el plano transectorial y el plano sectorial en el entendido de que la salud mental, es expresión de la subjetividad, el desarrollo de la autonomía, el mejoramiento de la calidad de vida, el logro de la equidad, la solidaridad y la justicia, requiere de concurso de todos los actores sociales.





La política distrital de salud mental está organizada en cuatro componentes interrelacionados de acción que se desarrollan de manera integral en los tres planos ya mencionados. Cuenta con estrategias tales como información, comunicación, formación, participación organización, gestión y asistencia técnica.



Los cuatro componentes de la política distrital de salud mental son:



4.1. Desarrollo de la autonomía como Garantía del derecho a la salud mental de todos los ciudadanos



Garantizar el derecho a la salud mental de los ciudadanos, implica trabajar por el reconocimiento de la autonomía como posibilidad del ejercicio de la libertad por parte de los ciudadanos /as, en tal sentido, se deben generar condiciones de bienestar para todos y todas, como compromiso tanto de la sociedad en su conjunto como del Estado representado en sus instituciones, desde esta óptica, se requiere la participación de los otros sectores, del sector salud y de las organizaciones sociales y comunitarias para desarrollar una ciudad que garantiza la dignidad de los seres humanos. Para ello se tienen contempladas las siguientes acciones:









4.1.1. En el plano comunitario



En el plano comunitario el objetivo es generar una propuesta integral de participación articulada al procesos de Atención Primaria en Salud que posibilite mecanismos de abogacía permanente por la salud mental. La estrategia se centrará en fortalecer los procesos organizativos existentes como las asociaciones de usuarios de servicios de salud mental, asociaciones de pacientes, asociaciones de familiares, para promover procesos de participación social y veeduría ciudadana, el fortalecimiento de las sociedades científicas y la sensibilización a los copacos, las asociaciones de usuarios y otras instancias del nivel local y las autoridades locales, y a la vez impulsar formas e innovaciones en participación.



4.1.2 En el plano sectorial



En el plano sectorial, se buscará generar procesos articulados al interior de las diferentes direcciones, al igual que se propenderá por la articulación local /central en la perspectiva de generar enfoques y acciones integrales.



En este marco, se articularan las acciones de salud mental que desarrolla la SDS con la población vinculada al Modelo de Atención Primaria _ Salud a Su Hogar. Para ello, es necesario desarrollar una evaluación de las necesidades de atención de la población vinculada del distrito y con base en los resultados de ese proyecto, desarrollar una revisión técnica, financiera y económica del conjunto de paquetes de salud mental, con el fin de ajustarlos y garantizar su viabilidad técnica, financiera y económica. Adicionalmente, es necesario evaluar que servicios de salud mental complementarios al conjunto de paquetes de salud mental, se requerirían.



Finalmente en el plano sectorial, se implementará en conjunto con el Ministerio de la Protección Social, un sistema de garantía de la calidad en salud mental y farmacodependencia que sobre la base de unos criterios de habilitación y acreditación claros y una definición de los lineamientos técnicos que deben tener los servicios de salud mental y farmacodependencia, permita implementar mecanismos de vigilancia y control que garanticen el derecho a la salud mental de los ciudadanos



4.1.3 En el plano transectorial



En el plano transectorial, se promoverá el compromisos de las instituciones del Estado con la calidad de vida de los ciudadanos /as como un elemento fundamental para la integración y el trabajo transectorial, en esa medida se mantendrán los principios de universalidad y equidad como apuesta de la actual administración, lo que redundará en accesibilidad y disponibilidad acordes a las necesidades de las personas. Coherentemente con lo anterior, se desarrollará un análisis de las barreras de acceso a los bienes y servicios sociales y se generarán mecanismos conjuntos para evaluar la calidad y la pertinencia de los servicios entregados.



4.2. Posicionar la salud mental en el distrito capital



Para posicionar la salud mental en la comunidad, los profesionales, las instituciones del Estado y los particulares se requiere un trabajo tendiente a modificar imaginarios, representaciones y prácticas sociales. En tal sentido, es urgente visibilizar la relación que existe entre la salud mental y las condiciones de vida y desarrollo de los ciudadanos /as, por lo que debemos centrar nuestros esfuerzo por sensibilizar a todos y todas los actores sociales frente a la importancia de ésta política. La propuesta es:



4.2.1 En el plano comunitario



En el plan comunitario se tiene previsto generar opinión pública que a largo plazo transforme las representaciones sociales frente al desarrollo de autonomía como condición básica para el ejercicio de la ciudadanía, en tal sentido, se propone generar espacios para el debate, y el desarrollo de procesos de información y sensibilización a diferentes grupos de opinión del distrito capital que les permita la reflexión alrededor de lo que implica la autonomía en contextos que la limitan y la potencian, para desde allí impulsar procesos de transformación desde los sujetos y colectivos en las prácticas no democráticas de uso del poder.



4.2.2. En el plano transectorial y sectorial



Posicionar la salud mental como el derecho al desarrollo de autonomía tanto en el sector salud como en los otros sectores implica un trabajo fuerte de debate, y puesta en común que permita avanzar en la construcción de acuerdos para su concreción. En tal sentido, se propone la visibilización de la compleja problemática que enmarca la situación de salud mental en el distrito, la revisión de los desarrollos legislativos y procesos organizativos formales entre los diferentes sectores que permitan identificar los obstáculos para avanzar hacia el derecho. Para ello se tienen contempladas las siguientes acciones:



 se tiene previsto impulsar desarrollos legislativos que promuevan la salud mental en el Distrito entre los que se incluyen a) un acuerdo del concejo para la creación del comité o Concejo distrital de salud mental y de los comités locales, con el fin de garantizar la continuidad, el compromiso institucional y la asignación de recursos para la implementación del plan distrital y los planes locales de salud mental, b) un decreto de la Alcaldía Mayor para que se incluya una evaluación del impacto psicosocial en la formulación de todos los proyectos de inversión y c) un decreto de la Alcaldía Mayor para que se incluyan como de notificación obligatoria a la Secretaría Distrital de Salud, todas las lesiones de causa externa que se presenten en la ciudad.



También se tiene previsto instituir la celebración del día de la salud mental de Bogotá, con motivo del día mundial de la salud mental y organizar para ese día un evento académico, un evento cultural y varios eventos en los colegios, universidades y espacios de trabajo que promuevan la reflexión sobre el tema.



En este plano, también se tiene previsto, el diseño, implementación y evaluación de un plan de acción distrital de salud mental plurianual, ajustable anualmente, la conformación del comité distrital de salud mental y los comités locales, el diseño, implementación y evaluación de los planes locales y el establecimiento de mecanismos de coordinación entre el comité distrital de salud mental y sus comités locales y los comités de discapacidad, de atención a victimas de violencia sexual y buen trato, entre otros.



Junto con esto, se buscará la articulación del plan distrital de salud mental con las políticas, planes y programas que promueven la salud mental y que se vienen adelantando en las diferentes instituciones e incluir el componente de salud mental en diferentes políticas públicas e institucionales existentes.



4.3. Respuesta integral a grupos vulnerables



Para mejorar la respuesta social en pro del desarrollo de autonomía, se requiere un trabajo que genere un cambio en las prácticas sociales y los comportamientos de la gente, fortalecer la oferta institucional sectorial, y promover la articulación de la oferta interinstitucional alrededor de un propósito común. Las propuestas son:



4.3.1. Plano comunitario: Realizar un proceso investigativo con participación que permita la identificación de las prácticas sociales, las pautas de crianza, que posibiliten la emergencia de diversas miradas que den lugar a la complejidad y de igual manera posibiliten la construcción de propuestas complejas que reconozcan el saber de los actores a la vez que reconoce las necesidades de las poblaciones. De igual forma se trata de impulsar las redes sociales que históricamente han dado soporte a estos grupos, a la vez que se impulsa desde un enfoque comunitario la responsabilidad social de construir la salud y la calidad de vida y exigirla.



4.3.2 Plano transectorial: se trata de evidenciar la calidad de vida como compromiso de todos y todas con la ciudadanía, se propone la revisión del marco normativo (ley 100 del /93) e impulsar procesos hacia la concreción de los derechos de los ciudadanos /as, para tal efecto se requiere la construcción de acuerdos y agendas que viabilicen el procesos transectorial



4.3.3 Plano sectorial se concibe la implementación de la política como la construcción de acuerdos en contextos específicos, para el caso particular, posibilitar la autonomía como desarrollo de la libertad lo que implica promover condiciones de vida digna, en este marco, se promoverá la contratación de paquetes de salud mental con un énfasis comunitario y de atención primaria, por parte de las EPSs y ARSs.



Además, para garantizar el derecho ciudadano a la salud mental, se desarrollará un análisis de las barreras de acceso a los servicios de salud mental para la población de distrito, atendiendo a las diferentes modalidades de afiliación al SGSS y se adelantarán los correctivos necesarios.



4.4 Fortalecimiento de la respuesta social organizada a los impactos negativos en la salud mental



4.4.1 En el plano comunitario



En el plano comunitario se tiene previsto promover prácticas sociales que fomenten la salud mental de los ciudadanos, por medio de alternativas recreativas, culturales y sociales que promuevan prácticas más propicias para la salud mental, asesorías sobre pautas de crianza y proceso de socialización a los padres y cuidadores, talleres de problematización y modificación prácticas sociales, implementación de mecanismos de regulación social y de medidas de control social sobre prácticas no propicias para la salud mental. Desde lo comunitario se impulsará el fortalecimiento de la gestión, el cabildeo por parte de los grupos y organizaciones con otros actores y sectores.



4.4.2 En el plano sectorial



En el plano sectorial, se fortalecerá el enfoque de redes en la perspectiva de mejorar los procesos a la luz del enfoque de desarrollo de autonomía y ciudadanía.

En tal sentido, se garantizará la existencia y calidad de una red de servicios de salud mental, que ofrezca de manera integral, accesible, costo-efectiva e integrada a otros servicios de salud y sociales; resultados a las necesidades de salud mental de la población, con el concurso de los diferentes actores y con un énfasis comunitario y de atención primaria.



De igual forma, se articulará el componente de servicios de salud mental que se prestan a la población vinculada, al modelo de atención familiar y comunitaria así como garantizar la suficiencia, continuidad y calidad del recurso humano para el desarrollo de actividades en salud mental y garantizar el desarrollo de acciones integrales e integradas de promoción, prevención, atención y rehabilitación para la atención de los eventos prioritarios de salud mental del distrito capital.



Para ello se prevé, una evaluación de las necesidades y perfiles del recurso humano de salud mental para la ciudad, consolidar el modelo de salud mental basado en la comunidad en las redes sur, sur occidente norte y centro-oriente y continuar y consolidar el servicio de asesoria y orientación telefónica en salud mental (Linea 106) así como los servicios que presta el centro regulador de urgencias.





4.4.3 En el plano transectorial



En el plano transectorial, se busca articular esfuerzos y agendas comunes que permitan mejorar los procesos de referencia /contrarreferencia como mecanismo que posibiliten avanzar hacia una integración horizontal y vertical.

De igual forma, se espera generar un proyecto transectorial de promoción de la salud mental y del desarrollo de autonomía. Adicionalmente esperar contribuir a generar condiciones de y en el trabajo que promuevan la salud mental de los trabajadores. Para ello se desarrollará e implementará un proyecto de promoción de condiciones y prácticas laborales propicias para la salud mental.



Los planes y proyectos interinstitucionales específicos para el fortalecimiento y mejoramiento de las condiciones de salud mental del distrito capital que se tienen hasta ahora previstos son el desarrollo de un Convenio Interinstitucional para la atención a las victimas de violencia intrafamiliar, abuso sexual y maltrato infantil y el desarrollo de un proyecto interinstitucional para la prevención de la conducta suicida en los planteles educativos



Como se mencionó previamente, junto con los cuatro campos de acción ya descritos, la política tiene cuatro componentes transversales que son:









4.5. DE LAS ESTRATEGIAS



Las estrategias permiten la operativizan de los componentes, en tal sentido se configuran a lo largo del proceso de implementación de la política, a continuación se enunciará el sentido que posee cada estrategia.

Comunicaciones



La estrategia de comunicación se encuentra en todos los componentes y afecta tanto el plano comunitario, como el plano transectorial y el sectorial. Hace referencia a la realización de actividades de medios masivos y micro medios para promover el ejercicio de la libertad con responsabilidad en procura de generar representaciones sociales positivas sobre la salud mental.





Información y Evaluación



Responde a la necesidad de garantizar la suplencia oportuna, continuada y de calidad, de información sobre salud mental, con el fin de orientar las intervenciones.



En tal sentido, se creará un Observatorio Distrital de Salud Mental de carácter transectorial y la creación en la secretaría de un sistema de vigilancia epidemiológica de salud mental



Con respecto a investigación en salud mental para el distrito, se ha planteado el desarrollo de una investigación cualitativa que precise las representaciones sociales sobre la salud mental de la comunidad y otras representaciones sociales conexas al componente, el desarrollo de un estudio de cohorte de usuarios de los servicios de la red adscrita de la secretaria distrital, para evaluar su uso de la red, y el impacto de las intervenciones y el desarrollo de una encuesta de hogares representativa por localidad para determinar las prevalencias de trastornos mentales y fenómenos conexos en la ciudad.



Formación



Busca garantizar un entrenamiento adecuado en salud mental para personal de salud, el personal de otros sectores y la comunidad. Para este componente se tiene previsto implementar un programa de capacitación en salud mental que de cuenta de las necesidades de conocimiento de los agentes institucionales de la política, un programa de capacitación en salud mental para gestores y agentes comunitarios y un proceso de ajuste curricular con universidades que tengan facultades relacionadas con el tema.



Participación y Organización



Busca promover y fortalecer la participación social, a la vez que impulsa la organización sectorial, intersectorial y comunitaria, con el fin de realizar acciones integradas en pro de la salud mente y el desarrollo de la autonomía. Para este componente, se tiene previsto diseñar e implementar un plan distrital de intervención psicosocial con enfoque promocional para personas en situación de vulnerabilidad, sensible a las particularidades de cada situación específica, articulado a las iniciativas desarrolladas en la materia, por ejemplo a través del plan de emergencias y desastres de la secretaría.



Se espera que el conjunto organizado de acciones propuesto, contribuya al mejoramiento de las condiciones de salud mental del distrito y al desarrollo de la autonomía de los sujetos y los colectivos.

Gestión y asistencia técnica

Busca avanzar en el posicionamiento de la calidad de vida como eje articulador y vinculante de la gestión pública, tanto en el plano comunitario como en el plano sectorial y transectorial en procura de garantizar la dignidad humana.